整体检测

整体凝血检测可用于判断出凝血障碍的特征及监测治疗疗效。方法包括粘弹性测定、凝血酶生成检测(TGA)及透射波形分析（原理同一期凝固法检测）

粘弹性检测可测量血液凝固过程中其生理特性的变化，例如凝块的弹性和硬度、血液粘度和血小板介导的作用力。粘弹性测定的示例包括血栓弹性方法（即血栓弹力图[TEG]、旋转式血栓弹力计[ROTEM]）、sonoclot分析(SCT)和血小板收缩力(PCF)。

粘弹性方法能够测定全血样本，可自动化并易于床旁的即时检测。然而，除了可动态监测凝血过程外，这些方法并不能提供整体评估之外更多的止血障碍的细节特征。

血栓弹性方法（即TEG、ROTEM）和SCT可记录从血凝块形成到血凝块回缩的凝血过程全部时相。除了凝块结构外，PCF还可以测量血小板力。SCT还可用于测量血小板功能。与一期法检测相比，粘弹性检测相对更接近体内环境，并可用于全血样本的评估。

血栓弹性方法

血栓弹性检测可用于检测血凝块形成和监测其生理特性（如弹性）的变化。测量的关键参数包括凝血时间(CT)、血凝块形成时间(CFT)和最大血栓强度(MCF)。CT和CFT反映凝血因子和血小板功能的联合效应，MCF则可提供样本中纤维蛋白活性的信息。^1,2

在TEG中，全血标本被置于可调节温度的样品杯中。该样品杯以4°的角度和恒定的速度旋转振荡。然后将连接到悬垂丝的探针（传感器）插入样本中，加入组织因子(TF)和钙以启动凝血。在血凝块形成的过程中积聚的纤维蛋白使探针和样品杯耦联成一体从而将杯体的运动传递给探针。探针的运动通过机电换能器转换为电信号，经数据采集后由专门的计算机软件进行分析和处理。ROTEM原理与TEG近似，其中传感器探针连接于通过滚动轴承系统旋转的轴。与TEG不同的是，TEG为样品杯旋转，而ROTEM为传感器轴旋转。

血栓弹力图[TEG]及旋转式血栓弹力计[ROTEM]的原理。¹

正常患者与血友病患者血栓弹力图结果示例¹

Sonoclot分析(SCT)

与TEG相似，SCT亦根据血液粘度的变化对凝血功能做出评估。其输出的信号代表了血凝块形成的粘弹性特征。测量的关键参数包括激活凝血时间(ACT)，凝血速率(CR)，达峰时间(TP)和峰值振幅(PA)。ACT表示开始形成纤维蛋白所需的时间，CR是曲线上升的第一个斜率，TP由第二个向上斜率确定，代表纤维蛋白原转化为纤维蛋白的速率，PA则可反映纤维蛋白原的浓度。^3,4

在SCT中，血液样本加入检测杯后，将中空探针置于其中。该探针连接于超声传感器并以高频震荡。随着血凝块的形成，纤维蛋白丝积聚于探针顶端并阻碍探针的振动。该阻力的增加可被探针传感器识别并进一步转换为可见信号。该输出信号则反映了血凝块形成的粘弹性特征。

Sonoclot分析仪的原理。^3,4

Sonoclot的输出信号，反映了血凝块形成的粘弹性特征。^3,4

血小板收缩力(PCF)

不同于测量血凝块强度的SCT和血栓弹性检测，PCF可通过测量血液凝固过程中血小板介导的作用力对血小板功能做出评估。PCF是在凝血酶存在的条件下监测血小板，从而评估凝血酶生成过程中的血小板功能。该试验的关键参数包括PCF即血小板在凝块收缩期间产生的作用力、凝块弹性模量(CEM)和凝血酶生成时间(TGT)。除抗凝血酶活性外，PCF还对血小板浓度及功能敏感。⁵

PCF试验采用枸橼酸抗凝全血，在加入钙和凝血酶后启动凝血过程。将待测样本置于可调节温度的检测杯中，随后将一平板浸入样本之中。纤维蛋白形成后可使平板贴附于检测杯的内壁。一旦血凝块形成，血小板会向内拉动纤维蛋白丝，产生向下的作用力并传递至上方的平板和杯体。连接于平板的传感器可测量与移动距离成比例的电压变化，以此评估血小板在凝块形成期间产生的回缩力。PCF技术对于评估血小板功能障碍相关的出血风险以及抗凝/抗血小板药物的效力等方面尤其具有意义。⁵

血小板收缩力的检测原理⁵

PCF是指在血凝块回缩期间血小板产生的力。除抗凝血酶活性外，PCF还对血小板浓度及功能敏感。如果凝血酶浓度降低，则产生的PCF亦减小。CEM对纤维蛋白原浓度、血凝块结构、凝血酶生成速率和血小板产生的力敏感。TGT即基于PCF的动力学特征。⁵

血小板收缩力和凝块弹性模量读数随时间变化的示例。⁵

TGA可对凝血级联所有阶段凝血酶生成的动力学进行检测，包括凝血酶生成的启动、扩增和下调。该试验使用荧光底物直接测量富血小板血浆(PRP)或乏血小板血浆(PPP)中凝血酶的生成动力学，从而可动态测定凝血酶的底物裂解情况。该试验中可计算的主要参数包括凝血酶生成前的延迟时间（起始阶段）、达峰时间和峰值（扩增阶段）以及内源性凝血酶生成能力(ETP)。^6,7

TGA需要很少的试剂，但必须由经过培训的实验室技术人员进行测定。此外，该检测敏感性高、可变性强，可被调整适用于多种用途。缺点之一是目前缺乏标准化，包括TF、磷脂和血浆样本的类型（冷冻或新鲜）在内的实验室条件仍缺乏统一标准。由于延迟时间、凝血酶生成峰值、达峰时间都会受到TF浓度的显著影响，因此该试验的标准化至关重要。⁸

在TGA中，患者血液和检测试剂（包括TF和磷脂）混合，随后加入钙和凝血酶荧光底物以启动凝血酶生成反应。使用荧光微孔板读板仪或使用配备有荧光测量模块的全自动血凝仪对荧光信号进行读取和分析。该检测系统通过持续监测凝血酶裂解荧光底物后所产生的荧光强度的变化，在采用外部凝血酶定标曲线或内部定标品定标后对样本中凝血酶的水平进行评估。

凝血酶生成试验的原理。⁷

通过计算荧光信号随时间的变化并绘制衍生图形，可以直观显示检测样本中血凝块形成初始阶段凝血酶生成的模式。ETP指的是曲线下面积(AUC)，它代表了凝血启动后凝血酶生成的总量或凝血能力²

凝血酶生成曲线示例，其中内源性凝血酶生成能力代表凝血启动后凝血酶生成的总量。²

自动校正凝血酶生成试验 (CAT)

CAT由TGA进一步发展而来，通过加入凝血酶校准分子（α2-巨球蛋白 - 凝血酶复合物[α2M-FIIa]），避免了单一血浆样本内荧光导致的检测误差。在血浆准备后，将样本加入微量滴定板的不同孔中，并加入TF-试剂或凝血酶校准液。然后通过比较凝血酶生成样本的荧光信号和同时并行测量的具有已知凝血酶浓度的校准品的荧光信号，来计算凝血酶活性率，从而可计算凝血过程各个时间点的凝血酶浓度。

自动校正凝血酶生成试验的原理。⁹

相较于凝血时间，透射波形分析可以获得凝血过程更多的定性和定量信息。该方法采用透光率检测血凝块形成后的光密度变化。凝块波形数据的分析和特征描述由光学血凝分析仪完成，并且通过一系列参数（包括凝血时间和凝固速度）来加以说明。波形异常程度通常与止血障碍的严重程度相关。^9,10

活化部分凝血活酶时间(aPTT)波形分析尤其有助于识别弥散性血管内凝血(DIC)，特别是早期非显性DIC。该检测可与标准的一期凝固法试验并行进行，并可在治疗过程中重复进行。由于绝大部分的凝血酶是在凝血级联的晚期阶段生成，波形分析与凝血检测一样仅测量血凝块形成的初始阶段。此外，该方法不能反映血小板和磷脂在凝血过程中的作用，也不能对机体是否存在高凝或低凝状态做出评估。^10,11

正常个体和弥散性血管内凝血患者的活化部分凝血活酶时间波形分析结果示例。¹⁰

1. Gabriel DA, Carr M, Roberts HR. Monitoring coagulation and the clinical effects of recombinant factor VIIa. Semin Hematol 2004;41:20-4.

2. Varadi K, Turecek PL, Schwarz HP. Thrombin generation assay and other universal tests for monitoring haemophilia therapy. Haemophilia 2004;10 17-21.

3. Furuhashi M, Ura N, Hasegawa K, et al. Sonoclot coagulation analysis: new bedside monitoring for determination of the appropriate heparin dose during haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1457-62.

4. Hett DA, Walker D, Pilkington SN, Smith DC. Sonoclot analysis. Br J Anaesth 1995;75:771-6.

5. Carr ME, Jr. Development of platelet contractile force as a research and clinical measure of platelet function. Cell Biochem Biophys 2003;38:55-78.

6. Chantarangkul V, Clerici M, Bressi C, Giesen PL, Tripodi A. Thrombin generation assessed as endogenous thrombin potential in patients with hyper- or hypo-coagulability. Haematologica 2003;88:547-54.

7. Hemker HC, Willems GM, Beguin S. A computer assisted method to obtain the prothrombin activation velocity in whole plasma independent of thrombin decay processes. Thromb Haemost 1986;56:9-17.

8. Gerotziafas GT, Depasse F, Busson J, Leflem L, Elalamy I, Samama MM. Towards a standardization of thrombin generation assessment: the influence of tissue factor, platelets and phospholipids concentration on the normal values of Thrombogram-Thrombinoscope assay. Thromb J 2005;3:16.

9. Hemker HC, Giesen P, AlDieri R, et al. The calibrated automated thrombogram (CAT): a universal routine test for hyper- and hypocoagulability. Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32:249-53.

10. Toh CH, Giles AR. Waveform analysis of clotting test optical profiles in the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation (DIC). Clin Lab Haematol 2002;24:321-7.

11. Toh CH. Transmittance waveform of routine coagulation tests is a sensitive and specific method for diagnosing non-overt disseminated intravascular coagulation. Blood Rev 2002;16 Suppl 1:S11-4.