Las pruebas viscoelásticas miden los cambios en las propiedades fisiológicas de la coagulación de la sangre, tales como la elasticidad y rigidez del coágulo, la viscosidad de la sangre y las fuerzas mediadas por las plaquetas. Entre las pruebas viscoelásticas, cabe destacar los métodos tromboelásticos (p. ej., la tromboelastografía [TEG], la tromboelastometría rotacional [ROTEM]), el análisis con analizador viscoelástico sonoclot (SCT) y la fuerza contráctil de las plaquetas (PCF).
Los métodos viscoelásticos permiten la evaluación de muestras de sangre total y ofrecen automatización con un nivel creciente de pruebas en el centro de atención médica. No obstante, es posible que estas pruebas no ofrezcan un perfil de hemostasis más específico que las pruebas globales de coagulación, excepto por la capacidad de monitorear la coagulación dinámicamente.
Los métodos tromboelásticos (es decir, TEG, ROTEM) y el análisis SCT miden todas las fases de la coagulación desde la formación del coágulo hasta su retracción. El estudio PCF puede medir la fuerza de las plaquetas y la estructura del coágulo y también se utiliza PCF para medir la función plaquetaria. Los métodos viscoelásticos suelen ofrecer una mejor aproximación a las condiciones in vivo que las pruebas de una etapa y permiten la evaluación de muestras de sangre total.
Métodos trombolelásticos
Las pruebas tromboelásticas se utilizan para detectar la formación
del coágulo y monitorear los cambios en el tiempo de las propiedades
fisiológicas, tales como la elasticidad. Los principales parámetros
que se miden son el tiempo de coagulación (CT), el tiempo de formación
del coágulo (CFT) y la máxima firmeza del coágulo (MCF). El CT y el
CFT indican el efecto combinado de los factores de la coagulación y
las funciones de las plaquetas y la MCF ofrece información sobre la
actividad de la fibrina en la muestra de sangre.1,2
Durante la TEG, se coloca una muestra de sangre total en un recipiente con temperatura regulada que oscila a un ángulo de 4º a una velocidad constante. Se coloca una clavija fija (sensor) en un alambre de torsión que luego se inserta en la muestra, y se agrega el factor tisular (TF) y el calcio para iniciar la coagulación. La fibrina que se acumula al comienzo del desarrollo del coágulo forma una conexión mecánica entre la clavija y el recipiente que genera una resistencia a la rotación de la clavija. Luego, un transductor electromecánico detecta el grado de resistencia y transfiere los datos a un software informático especializado donde son analizados. La ROTEM es una variante de la TEG en la que la clavija del sensor se adhiere a un eje que gira mediante un sistema de cojinete de bolas y, en este caso, es el eje del sensor y no el recipiente, el que gira.
Principios subyacentes de la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM).1
Lecturas de tromboelastografías de muestras de un paciente normal y un paciente con hemofilia.1
Análisis con analizador viscoelástico sonoclot (SCT)
Al igual que la TEG, el análisis SCT también evalúa la función coagulatoria con base en los cambios en la viscosidad de la sangre. La señal de salida resultante es la representación de las propiedades viscoelásticas de formación del coágulo. Los principales parámetros que se miden son el tiempo de coagulación activada (ACT), la tasa de coagulación (CR), el tiempo para alcanzar el pico (TP) y la amplitud del pico (PA). El ACT representa el tiempo que transcurre hasta el comienzo de la formación de fibrina, la CR se determina con la primera pendiente ascendente del patrón del analizador viscoelástico sonoclot, el TP se determina con la segunda pendiente ascendente y representa la velocidad de conversión del fribrinógeno en fibrina, y la PA representa la concentración del fibrinógeno.3,4
Durante el análisis SCT, se coloca una muestra de sangre en una cubeta y se inserta una sonda hueca en la muestra. Esta sonda está instalada sobre un transductor ultrasónico y vibra a alta frecuencia. A medida que el coágulo se forma, los hilos de fibrina se acumulan en la punta de la sonda produciendo una resistencia a la vibración de la sonda. Esta detecta entonces el aumento en la resistencia y lo convierte en una señal visible. La señal de salida resultante es la representación de las propiedades viscoelásticas de formación del coágulo.
Principio subyacente al análisis con analizador viscoelástico sonoclot.3,4
Señal de salida del analizador viscoelástico sonoclot, que es la representación de las propiedades viscoelásticas de formación del coágulo.3,4
Fuerza contráctil de las plaquetas (PCF)
La PCF se utiliza para determinar la función plaquetaria y se basa
en una medición de la fuerza mediada por las plaquetas desarrollada
durante la coagulación, en comparación con el análisis SCT y los
métodos tromboelásticos, que miden la rigidez. Durante la prueba de
PCF, se monitorean las plaquetas en presencia de trombina, lo que
permite la evaluación de la función plaquetaria durante la generación
de trombina. Esto permite la medición de varios parámetros clave,
entre ellos la PCF, fuerza producida por las plaquetas durante la
retracción del coágulo, el módulo de elasticidad del coágulo (CEM), y el tiempo de
generación de trombina (TGT). La PCF es
sensible a la concentración y función de las plaquetas, y a la
presencia de actividad de la antitrombina.5
La prueba de PCF se realiza con sangre total citratada y la coagulación se inicia con la incorporación de calcio y trombina. La muestra se coloca en un recipiente con temperatura regulada y se miden las fuerzas producidas por las plaquetas durante la formación del coágulo. Esto se logra haciendo descender una placa en la muestra y, a medida que se forma la fibrina, esta adhiere la placa a las paredes internas del recipiente. Cuando se forma el coágulo, las plaquetas dentro de la red tiran de la fibrina hacia adentro transmitiendo una fuerza descendente que se transmite a la placa superior y al recipiente. Un transductor, adherido a la placa superior, mide el voltaje generado en proporción a la distancia de desplazamiento. La técnica PCF es particularmente relevante en la evaluación de riesgos de hemorragia debido al mal funcionamiento de las plaquetas y en la evaluación de la potencia de medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios.5
Principio subyacente de las pruebas de fuerza contráctil de las plaquetas.5
La PCF es la fuerza producida por las plaquetas durante la retracción del coágulo. La PCF es sensible a la concentración y función de las plaquetas, y a la presencia de actividad de la antitrombina. Si las concentraciones de trombina disminuyen, la producción de PCF disminuirá. El CEM es sensible a la concentración del fibrinógeno, la estructura del coágulo, la velocidad de generación de trombina y la producción de fuerza por parte de las plaquetas. El TGT se basa en el perfil cinético de la PCF.5
Lecturas de la fuerza contráctil de las plaquetas y del módulo de elasticidad del coágulo de una muestra en el tiempo.5
Las TGA miden la cinética de la generación de trombina en todas las etapas de la cascada de coagulación, incluida la iniciación, amplificación y disminución de la generación de trombina. La prueba emplea un sustrato fluorogénico para la medición directa de la cinética de generación de trombina en plasma rico en plaquetas (PRP) o plasma pobre en plaquetas (PPP) lo que permite la medición dinámica de la segmentación del sustrato de trombina. Los principales parámetros que se pueden calcular con esta prueba incluyen el tiempo de retardo para la formación exponencial de trombina (fase de iniciación), el tiempo para alcanzar el pico y la altura del pico de generación de trombina (fase de amplificación) y el potencial endógeno de la protrombina (ETP).6,7
Si bien la TGA requiere pocos reactivos, debe ser realizada por un técnico de laboratorio capacitado. Asimismo, la prueba es sensible y flexible de forma que puede adaptarse a una gran variedad de propósitos. Una desventaja es la necesidad de condiciones experimentales normalizadas (mayormente ausentes en la actualidad), incluido el TF, los fosfolípidos y el estado de la muestra de plasma (es decir, congelado o fresco). Esto es importante dado que la concentración del TF influencia significativamente el tiempo de retardo, la concentración máxima de trombina y el tiempo para alcanzar la máxima concentración de trombina.8
En la TGA, se mezcla la sangre del paciente con los reactivos (incluido el TF y los fosfolípidos), y luego se añade calcio y un sustrato de trombina fluorogénico como reacción de inicio. La muestra se analiza con un lector de placa de microtitulación fluorogénica o con un analizador de coagulación automático equipado con un módulo de medición de fluorescencia. Este sistema monitorea continuamente la fluorescencia producida por la segmentación del sustrato de trombina fluorogénico en el tiempo. La concentración de trombina en la muestra puede evaluarse entonces midiendo la velocidad de los cambios en la intensidad de la fluorescencia basándose en una curva de calibración de trombina externa o un calibrador interno.7
Principio subyacente a las pruebas de generación de trombina.7
El patrón de generación de trombina en la muestra para las fases iniciales de la formación del coágulo se puede visualizar calculando y trazando la primera derivada de la señal fluorescente sin procesar. El ETP se refiere al área debajo de la curva (AUC). El ETP representa la trombina total formada luego del inicio de la coagulación, o la capacidad de coagulación.2
Curva de generación de trombina en la que el potencial endógeno de la trombina representa la trombina total formada luego del inicio de la coagulación.2
Trombograma automatizado calibrado (CAT)
El CAT, un desarrollo ulterior de la TGA, sortea algunas de las
desventajas relacionadas con la fluorescencia intrínseca de las
muestras de plasma únicas introduciendo una molécula calibradora de la
trombina (complejos α2-macroglobulina-trombina [α2M-FIIa]). Luego de
la preparación del plasma, la muestra se añade a distintos pocillos de
la placa de microtitulación y se añade el reactivo de TF o el
calibrador de trombina. Posteriormente, se calcula la velocidad de la
actividad de la trombina comparando la señal fluorescente de la
muestra de generación de trombina con la de la muestra del calibrador
con una concentración estable conocida de la actividad de la trombina,
se mide simultáneamente y en paralelo, lo que permite calcular la
concentración de trombina en cada punto del proceso de coagulación.9
Principio subyacente del trombograma automatizado calibrado.9
El análisis de forma de onda de transmitancia ofrece información adicional cualitativa y cuantitativa más allá de la obtenida solamente del análisis del tiempo de coagulación. Mediante la transmitancia luminosa, el método detecta los cambios de densidad óptica que se producen como resultado de la formación del coágulo. El análisis y la caracterización de los datos de la forma de onda del coágulo se obtienen mediante un analizador de coagulación fotoóptico y pueden describirse con un conjunto de parámetros matemáticos, incluidos el tiempo de formación del coágulo y la velocidad de coagulación. Por lo general, el grado de anomalía en la forma de onda se correlaciona con la gravedad del mal funcionamiento hemostático.9,10
El uso del análisis de la forma de onda del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) es particularmente útil en el reconocimiento de la coagulación intravascular diseminada (DIC), incluso en etapas tempranas no declaradas. Esta prueba puede realizarse en paralelo con otras pruebas de coagulación de una etapa estándares y puede repetirse a medida que avanza la terapia. Dado que la mayor parte de la trombina se genera durante las etapas tardías de la cascada de coagulación y, como las pruebas de coagulación, el análisis de forma de onda mide solo la etapa inicial de la formación del coágulo, la prueba no puede evaluar la contribución de las plaquetas y los fosfolípidos, ni el estado de hiper e hipocoagulación.10,11
Lecturas de forma de onda del coágulo del tiempo de tromboplastina parcial activada de una muestra de un paciente normal y de un paciente con coagulación intravascular diseminada.10
