Cuando un vaso se lesiona, la agregación plaquetaria en el sitio de la lesión produce la formación de un tapón que evita la pérdida de sangre hasta que otros mecanismos de coagulación y reparación pueden activarse y lograr la hemostasis. Las plaquetas fomentan la hemostasis al adherirse primero al sitio de la lesión vascular, luego liberan señales hemostáticas, se agregan para formar el tapón plaquetario y brindan una superficie de fosfolípidos de la que dependen otros procesos hemostáticos.1,2
Los receptores expresados en la superficie de las plaquetas reaccionan con las proteínas de la matriz extracelular expuestas en el sitio de la lesión vascular. El factor de Von Willebrand (vWF) facilita la adhesión plaquetaria mediante el complejo de glicoproteínas Ib/IX/V (GPIb/IX/V) en la superficie plaquetaria y el complejo de glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa; integrin αIIb/β3) media la adherencia a la fibrina o fibronectina asociada con la pared vascular. La posterior liberación de difosfato de adenosina (ADP) induce un cambio conformacional en el complejo receptor fibrinógeno GPIIb/IIIa, que a su vez inicia la agregación plaquetaria y el reclutamiento de plaquetas adicionales para formar el tapón plaquetario. También se puede estimular la agregación plaquetaria mediante epinefrina, trombina y colágeno. Una vez activados, los fosfolípidos de la membrana plaquetaria ofrecen un sitio de unión para los factores de la coagulación que dependen de fosfolípidos.2
Una deficiencia en la cantidad o funcionalidad de plaquetas puede resultar en una hemorragia espontánea y/o derivada de un traumatismo. Los trastornos de la coagulación atribuibles a trastornos en las plaquetas o vWF suelen provocar un patrón de hemorragia mucocutánea, mientras que las deficiencias de factor suelen provocar hemorragias tisulares profundas y hemartrosis. Las pruebas de función plaquetaria son útiles no solo para diagnosticar diátesis hemorrágicas relacionadas con un mal funcionamiento plaquetario, sino también para monitorear el efecto de medicamentos antiplaquetarios. Hace falta una combinación de distintas metodologías y condiciones para caracterizar la función o disfunción de las plaquetas en un paciente específico.1,2
A continuación se describen los tipos de pruebas más usados para la detección de defectos plaquetarios y para la evaluación de la función plaquetaria.
La PFA prueba la capacidad de la sangre total citratada de coagularse en respuesta al contacto con estructuras y sustancias que pretenden simular un vaso sanguíneo dañado bajo condiciones de tensión de corte. Las muestras se extraen con un tubo capilar que termina en una membrana revestida con colágeno con un tamaño de poro estandarizado en presencia de ADP o epinefrina. Se mide el tiempo que demora el tapón plaquetario en cerrar el poro de la membrana y bloquear el flujo de sangre y este tiempo es proporcional a la función plaquetaria. La PFA es altamente sensible para la enfermedad de von Willebrand, pero no tanto para trastornos plaquetarios y, por consiguiente, puede pasar por alto la presencia de un trastorno plaquetario leve.3
Las diferencias en el tiempo de cierre entre la prueba basada en ADP o en epinefrina ofrecen cierta información sobre si la disfunción plaquetaria es atribuible a una deficiencia inherente (tiempo de cierre prolongado en presencia de ADP ± epinefrina) o a una terapia antiplaquetaria (prolongado en presencia de epinefrina). Esta prueba ha demostrado ser más sensible que las pruebas de tiempo de sangrado tradicionales para el diagnóstico de deficiencias en la función plaquetaria, sin embargo, es bastante inespecífico dado que la función plaquetaria puede verse afectada por múltiples variables.1,2 El tiempo de sangrado in vivo sigue siendo un método de detección popular en los países que hablan alemán, aunque su uso es menos frecuente en otras partes (p. ej., en el Reino Unido y América del Norte).4
La LTA que utiliza plasma rico en plaquetas (PRP)se aplica como prueba diagnóstica para los defectos plaquetarios o para monitorear el tratamiento antiplaquetario. Si bien fue desarrollada en la década de 1960, la LTA sigue siendo la norma de oro para la evaluación de la agregación plaquetaria en respuesta a distintos agonistas.
La densidad óptica del PRP disminuye con la agregación de las plaquetas luego de la incorporación de un agonista plaquetario lo que produce un aumento en el nivel de transmisión de luz. Se puede medir tanto la velocidad como el nivel máximo de agregación mediante un fotómetro, donde 0% de transmitancia representa el PRP solo y 100% de transmitancia representa un plasma de control pobre en plaquetas. La cinética de la reacción puede entonces visualizarse con un software adecuado.
Los agonistas evaluados representan distintas vías de activación
plaquetaria in vivo e incluyen ADP, ácido araquidónico, colágeno,
epinefrina, activador del receptor de trombina (TRAP), análogo del tromboxano A2 U46619, ionóforo de calcio
A23187 y el antibiótico ristocetina. Excepto por la ristocetina,
todos estos agentes actúan de manera dependiente de GPIIb/IIIa. La
ristocetina induce la unión del vWF al complejo plaquetario
GPIb/IX/V e induce la agregación plaquetaria incluso en ausencia de
un complejo GPIIb/IIIa funcional.
Si bien se utiliza ampliamente como prueba de laboratorio clínica para diagnosticar los trastornos de la función plaquetaria, la sensibilidad de los componentes de la prueba respecto de las variables relacionadas tanto con el paciente como con el laboratorio exigen que la LTA sea realizada por personal con experiencia tanto en el método como en la interpretación de los resultados. Se han desarrollado variantes al método de LTA que sortean algunos de estos retos. La agregometría de sangre total por impedancia, como su nombre lo sugiere, evalúa la capacidad de las plaquetas en muestras de sangre total de adherirse a una superficie de un conjunto de electrodos en respuesta a un agonista del receptor superficial. La agregación se mide como una función de la impedancia eléctrica. Es posible que el uso de sangre total no solo represente el ambiente fisiológico in vivo mejor que el PRP, sino que la ausencia de manipulación también evita la activación artificial involuntaria de las plaquetas en la muestra. También hay versiones de esta prueba disponibles para centros de atención médica, con lo cual se reduce aún más la necesidad de servicios de laboratorio especializados.1,2
La lumiagregometría utiliza un sistema de luciferina-luciferasa modificado para medir la secreción de ATP de los gránulos densos de las plaquetas en el PRP, plaquetas lavadas o sangre total. El ATP liberado luego de la activación de las plaquetas por acción de la trombina y el colágeno oxida un reactivo de luciferina-luciferasa para generar luminiscencia que es proporcional a la cantidad de ATP presente. Se utiliza un lumiagregómetro con un fotomultiplicador para la detección de la luminiscencia resultante. Los resultados se comparan contra un estándar de liberación de ATP provisto por el fabricante. Este método puede utilizarse para evaluar deficiencias específicas en la cantidad y contenido de los gránulos densos.1
La citometría de flujo puede emplearse para evaluar tanto las propiedades físicas como antigénicas de las plaquetas. Los anticuerpos monoclonales que reconocen antígenos específicos y se conjugan con marcadores fluorescentes identifican la presencia, densidad, unión y estado de activación de receptores específicos u otros antígenos en la superficie plaquetaria. Se pueden evaluar múltiples antígenos a la vez mediante el uso de distintos fluoróforos. Mientras que la citometría de flujo puede aplicarse a pequeños volúmenes de sangre total, incluso aquellos con un recuento de plaquetas bajo, el método requiere personal con experiencia tanto en el método como en la interpretación de los resultados.1,2
1. Paniccia R, Priora R, Liotta AA, Abbate R. Platelet function tests: a comparative review. Vasc Health Risk Manag 2015;11:133-48.
2. Kottke-Marchant K, Corcoran G. The laboratory diagnosis of platelet disorders. Arch Pathol Lab Med 2002;126:133-46.
3. Harrison P. Assessment of platelet function in the laboratory. Hamostaseologie 2009;29(1):25-31.
4. Streif W, Oliveri M, Weickardt S et al. Testing for inherited platelet defects in clinical laboratories in Germany, Austria and Switzerland. Results of a survey carried out by the Permanent Paediatric Group of the German Thrombosis and Haemostasis Research Society (GTH). Platelets 2010;21(6):470-8.
