El diagnóstico preciso de la hemofilia A (HA) depende de pruebas de coagulación, que se realizan conforme a protocolos y procedimientos rigurosos, y que requieren conocimientos específicos y pericia, así como también el aseguramiento de la calidad.1
Los estudios de la coagulación, incluida la evaluación del tiempo de protrombina (PT) o del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), se realizan a cualquier paciente con sospecha de algún trastorno de la coagulación.1 Si el PT es normal, se excluyen las deficiencias de las vías de coagulación extrínseca y común. Un aPTT prolongado sugiere una deficiencia de la vía de coagulación intrínseca o común, o la presencia de un inhibidor de factor de la coagulación.
Se requieren estudios de corrección para diferenciar si un aPTT prolongado es producto de la deficiencia de un factor o de anticoagulantes, incluido un inhibidor de factor de la coagulación.1 Si el aPTT se normaliza con la presencia del complemento completo de los factores de la coagulación del plasma normal en el estudio de corrección, es más probable que se trate de una deficiencia de factor más que de la presencia de un inhibidor. Se realizan pruebas de actividad de un factor para ofrecer un diagnóstico diferencial del factor de la coagulación deficitario.1
En casos de hemofilia leve, antes de hacer un diagnóstico definitivo, es fundamental excluir la presencia de la enfermedad de von Willebrand tipo 2N, ya que su fenotipo imita al de la hemofilia A.2
Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT)3,4
El aPTT mide la funcionalidad de las vías de la cascada de coagulación intrínseca (o de activación por contacto) y común.3,5 El tiempo de coagulación medido se compara con el de las muestras de plasma de control a fin de determinar si existe una demora en la coagulación. El tiempo de formación del coágulo (es decir, el aPTT) es proporcional al grado de deficiencia del factor o inhibición.
Los valores normales del aPTT dependen del laboratorio en particular y de los reactivos utilizados, pero suelen oscilar entre 22 y 40 segundos.3 Los resultados entre laboratorios pueden variar según el método del laboratorio, los instrumentos y reactivos utilizados.3,6
Los resultados de las pruebas de evaluación del PT y del aPTT pueden interpretarse juntos para identificar y excluir algunos trastornos. Un PT normal excluye deficiencias en las vías de coagulación extrínseca y común. Un aPTT prolongado en presencia de un PT normal indica una deficiencia en la vía de la coagulación intrínseca (es decir, FVIII, FIX, FXI o FXII), enfermedad de von Willebrand grave, la presencia de un anticoagulante lúpico o inhibidores de factor.
Estudios de corrección
Los estudios de corrección se utilizan para distinguir entre deficiencias de un factor y la presencia de un inhibidor. El plasma de prueba se mezcla 1:1 con plasma normal (con 100% de niveles normales de FVIII) y se incuba a 37 ºC durante 1 a 2 horas. Un aPTT normalizado indica una deficiencia de un factor de la coagulación. Un aPTT prolongado indica la presencia de un inhibidor.
Pruebas de coagulación basada en el aPTT de una etapa
La prueba de coagulación basada en el aPTT de una etapa deriva del aPTT y se realiza para cuantificar la actividad del FVIII para clasificar la gravedad de la enfermedad o monitorear el tratamiento.7,8 El plasma de prueba se mezcla con un plasma con deficiencia de un factor específico (que contiene niveles normales de todos los factores de la coagulación, pero es deficitario en el factor de interés), y se supone que el factor deficitario en el plasma de prueba es determinante de la velocidad del tiempo de coagulación.
Pruebas cromogénicas de actividad del factor
La prueba cromogénica de dos etapas también puede utilizarse para medir la actividad del FVIII para clasificar la gravedad de la enfermedad o monitorear el tratamiento.3,9 En el primer paso, el plasma de prueba se mezcla con cofactores, fosfolípidos, calcio, protrombina o trombina y FX. La cantidad de FXa producida es proporcional al nivel de FVIII presente. En el segundo paso, se añade un sustrato cromogénico específico para FXa y se cuantifica la concentración de FXa monitoreando fotométricamente el sustrato escindido.
Pautas internacionales
La Federación Mundial de Hemofilia (WFH), el Comité Británico de Estándares en Hematología y el Consejo Nórdico de Hemofilia recomiendan la realización de la prueba de una etapa y de la prueba cromogénica para el diagnóstico de la HA leve, dado que los pacientes con HA leve suelen presentar una actividad normal del FVIII cuando se lo detecta en la prueba de una etapa.10-12
Monitoreo del tratamiento
El monitoreo del factor de coagulación durante el tratamiento incluye la evaluación de los niveles de actividad del factor pre y post-infusión. Si la recuperación es más lenta de lo previsto, es posible que el paciente haya desarrollado un inhibidor del FVIII. El Consejo Asesor Médico y Científico (MASAC) de la Fundación Nacional de Hemofilia recomienda las pruebas cromogénicas del FVIII aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. para el monitoreo del tratamiento.13
El uso de la farmacocinética clínica para la optimización de la terapia está bien establecido en pacientes con hemofilia.14
Monitoreo durante cirugía
Los pacientes con HA reciben tratamiento y se monitorean los niveles de actividad del factor durante el período perioperatorio para asegurarse de que la actividad del factor es suficiente para evitar una hemorragia o resangrado descontrolado.
Los pacientes con HA leve, y aquellos que reciben una terapia de reemplazo de factor por primera vez, tienen un riesgo mayor de desarrollar inhibidores, por lo tanto, es necesario monitorear la actividad del factor de coagulación 4 a 12 semanas después de la cirugía para detectar la presencia de inhibidores.1
1. World Federation of Hemophilia (WFH): Guidelines for the Management of Hemophilia; 2012.
2. Schneppenheim R, Budde U, Krey S et al. Results of a screening for von Willebrand disease type 2N in patients with suspected haemophilia A or von Willebrand disease type 1. Thromb Haemost 1996;76(4):598-602.
3. Bates SM, Weitz JI. Coagulation assays. Circulation 2005;112:e53-60.
4. Langdell RD, Wagner RH, Brinkhous KM. Effect of antihemophilic factor on one-stage clotting tests; a presumptive test for hemophilia and a simple one-stage antihemophilic factor assy procedure. J Lab Clin Med 1953;41:637-47.
5. Castellone DD, Adcock DM. Factor VIII Activity and Inhibitor Assays in the Diagnosis and Treatment of Hemophilia A. Semin Thromb Hemost 2016.
6. Kitchen S, Kershaw G, Tiefenbacher S. Recombinant to modified factor VIII and factor IX - chromogenic and one-stage assays issues. Haemophilia 2016;22 Suppl 5:72-7.
7. Ingerslev I. Laboratory assays in hemophilia. In: Textbook of Hemophilia. Chichester, UK: Blackwell Publishing Ltd; 2010.
8. Kitchen S, Preston E. Assay of factor VIII and other clotting factors In: Kitchen S, Olson J, Preston E, eds. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis: Wiley-Blackwell; 2013.
9. Moser KA, Adcock Funk DM. Chromogenic factor VIII activity assay. Am J Hematol 2014;89:781-4.
10. Nordic Hemophilia Council Guideline Working Group: Nordic Hemophilia Guidelines; 2015.
11. Kitchen S, McCraw A, Echenagucia M. Diagnosis of hemophilia and other bleeding disorders. A laboratory manual. Montreal, Canada: World Federation of Hemophilia; 2010.
12. Mackie I, Cooper P, Lawrie A, et al. Guidelines on the laboratory aspects of assays used in haemostasis and thrombosis. Int J Lab Hematol 2013;35:1-13.
13. MASAC statement regarding use of various clotting factor assays to monitor factor replacement therapy. National Hemophilia Foundation MASAC Document #228 2014: http://www.hemophilia.org/sites/default/files/document/files/masac-228.pdf last accessed March 16, 2015.
14. Bjorkman S, Berntorp E. Pharmacokinetics of coagulation factors: clinical relevance for patients with haemophilia. Clin Pharmacokinet 2001;40:815-32.
