El diagnóstico preciso de la hemofilia B (HB) depende de pruebas de coagulación, que se realizan conforme a protocolos y procedimientos rigurosos, y que requieren conocimientos específicos y habilidades, así como también el aseguramiento de la calidad.1
Los estudios de la coagulación, incluida la evaluación del tiempo de protrombina (PT) o del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), se realizan a cualquier paciente con presunto trastorno de la coagulación.1 Si el PT es normal, se excluyen las deficiencias de las vías de coagulación extrínseca y común. Un aPTT prolongado en presencia de un PT normal sugiere una deficiencia de la vía de coagulación intrínseca o común, o la presencia de un inhibidor de factor de la coagulación.
Se requieren estudios de corrección para diferenciar si un aPTT prolongado es producto de la deficiencia de un factor o de anticoagulantes, incluido un inhibidor de factor de la coagulación.1 Si el aPTT se normaliza con la presencia del complemento completo de los factores de la coagulación del plasma normal en el estudio de corrección, es más probable que se trate de una deficiencia de factor más que de la presencia de un inhibidor. Se realizan pruebas de actividad de un factor para ofrecer un diagnóstico diferencial del factor de la coagulación deficitario.1
Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT)2,3
El aPTT mide la funcionalidad de las vías de la cascada de coagulación intrínseca (o de activación por contacto) y común.2 El tiempo de coagulación medido se compara con el de las muestras de plasma de control a fin de determinar si existe un retraso en la coagulación. El tiempo de formación del coágulo es proporcional al grado de deficiencia del factor o inhibición.
Los valores normales del aPTT dependen del laboratorio en particular y de los reactivos utilizados, pero suelen oscilar entre 22 y 40 segundos..2 Los resultados entre laboratorios pueden variar según el método del laboratorio, los instrumentos y reactivos utilizados.2,4
Los resultados de las pruebas de evaluación del PT y del aPTT pueden
interpretarse juntos para identificar y excluir algunos trastornos. Un
PT normal excluye deficiencias en las vías de coagulación extrínseca y
común. Un aPTT prolongado en presencia de un PT normal indica una
deficiencia en la vía de la coagulación intrínseca (es decir, FVIII,
FIX, FXI o FXII), enfermedad de von Willebrand grave, la presencia de
un anticoagulante lúpico o inhibidores de factor.
Estudios de corrección
Los estudios de corrección se utilizan para distinguir entre
deficiencias de un factor y la presencia de un inhibidor. El plasma de
prueba se mezcla 1:1 con plasma normal (con 100% de niveles normales
de FIX) y se incuba a 37o
C durante 1 a 2 horas. Un aPTT normalizado indica una
deficiencia de un factor de la coagulación. Un aPTT prolongado
indica la presencia de un inhibidor.
Pruebas de coagulación basada en el aPTT de una etapa
La prueba de coagulación basada en el aPTT de una etapa deriva del
aPTT y se realiza para cuantificar la actividad del FIX para
clasificar la gravedad de la enfermedad o monitorear el tratamiento.5,6
El plasma de prueba se mezcla con un plasma con deficiencia de
un factor específico (que contiene niveles normales de todos los
factores de la coagulación, pero es deficitario en el factor de
interés), y se supone que el factor deficitario en el plasma de
prueba es determinante de la velocidad del tiempo de coagulación.
Es posible que la detección de la actividad reducida del FIX en pacientes con HB leve se vea limitada en las pruebas de coagulación de una etapa, incluso si se utiliza el reactivo más sensible para la prueba.7,8 Por consiguiente, es necesario realizar una prueba cromogénica de actividad del factor si los resultados de la prueba de coagulación de una etapa muestran una actividad normal del factor en pacientes con síntomas hemorrágicos.
Pruebas cromogénicas de actividad del factor
La prueba cromogénica de dos etapas también puede utilizarse para
medir la actividad del FIX para clasificar la gravedad de la
enfermedad o monitorear el tratamiento.6,9
En el primer paso, el plasma de prueba se mezcla con
cofactores, fosfolípidos, calcio, protrombina o trombina y FX. La
cantidad de FXa producida es proporcional al nivel de FIX presente.
En el segundo paso, se añade un sustrato cromogénico específico para
FXa y se cuantifica la concentración de FXa monitoreando
fotométricamente el sustrato escindido.
En la actualidad, las pruebas cromogénicas de actividad del FIX cuentan con la marca CE en Europa, pero solo están disponibles para investigación (RUO) en EE. UU.
Pautas internacionales
La Federación Mundial de Hemofilia (WFH) recomienda la
realización de la prueba de coagulación de una etapa para el
diagnóstico de la HB.10
Monitoreo del tratamiento
El monitoreo del factor de coagulación durante el tratamiento
incluye la evaluación de los niveles de actividad del factor pre y
posinfusión. Si la recuperación es más lenta de lo previsto, es
posible que el paciente haya desarrollado un inhibidor del FIX. El
Consejo Asesor Médico y Científico (MASAC) de la Fundación
Nacional de Hemofilia recomienda las pruebas cromogénicas del FIX para
el monitoreo del tratamiento, cuando estas pruebas estén aprobadas por
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU.11
El uso de la farmacocinética clínica para la optimización de la terapia está bien establecido en pacientes con hemofilia.12
Monitoreo durante cirugía
Los pacientes con HB reciben tratamiento y se monitorean los niveles de actividad del factor durante el período perioperatorio para asegurarse de que la actividad del factor es suficiente para evitar una hemorragia o resangrado descontrolado.
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